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sexta-feira, 15 de julho de 2011

Inscrição

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Unidade Pública Federal nº 26.170/95 – DOU de 08/10/96 Unidade Pública Municipal Dec. nº 7.739 de 21/12/93 Registro CNAS nº 28996.026497/97        Certificado    Entidades    Filantrópicos    28996.026497/95-00 Cadastrada  no
       SENAD   sob   o   nº   00187.0031178/0001-10   –   Insc. Estadual:  Isenta

FICHA DE INSCRIÇÃO DO CURSO: _____FEBRACT CEARÁ_____

(COPIAR O NOME E A DATA DOS CURSOS OFERICIDOS APENAS EM FORTALEZA SEU INTERESSE)

FAVOR PREENCER TODOS OS CAMPOS

Nome da Instituição que você representa:

Endereço da Instituição:

Bairro                                                Estado                                              Cidade

CEP            

Email da Instituição

Publico Alvo da Instituição:

Se For Particular marcar um X (      )

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Nome Completo:

Idade:                                                                Escolaridade

Profissão Atual:

Email:

Endereço

Bairro                                                                   Cidade

Estado                                                                   CEP

Trabalha na Area de DependenciaQuimica sim(    ) Não (       ) Há QuntoTempo?

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